Sulit Bab & Alergi Makanan

”SULIT BUANG AIR BESAR DAN ALERGI MAKANAN”

Dr Widodo Judarwanto SpA

ALLERGY BEHAVIOUR CLINiC
PICKY EATERS CLINIC (Klinik kesulitan makan)
JL Rawasari Selatan 50, Cempaka Putih Jakarta Pusat
Jl Taman Bendungan Asahan 5 Bendungan Hilir Jakarta Pusat
CHILDREN ALLERGY CENTER
Rumah Sakit Bunda Jakarta, Jl Teuku cikditiro 28 Jakarta Pusat

telp : (021) 70081995 - 4264126 – 31922005
email : wido25@hotmail.com , htpp://www.childrenfamily.com


Dok, anak saya buang air besar tidak tiap hari bahkan pernah seminggu sekali. Bila Buang air besar sering sulit, ngeden, kotorannya sangat keras hingga pernah berdarah. Padahal tiap hari saya sudah beri buah atau sayur yang cukup. Demikian keluhan orangtua yang sering disampaikan kepada dokter. Maklum, sampai saat ini hipotesa yang banyak dianut sebagian klinisi dan masyarakat adalah sulit buang air besar karena kurang buah atau sayur. Benarkah sulit BAB hanya sekedar karena kurang buah atau kurang sayur ?
Gangguan saluran cerna seperti muntah, diare, nyeri perut, sulit BAB merupakan gejala penyakit yang sering dikeluhkan pada penderita anak. Penyakit alergi tampaknya berperanan paling utama sebagai penyebab dalam kasus tersebut. Alergi tampaknya dapat mengganggu semua organ atau sistem tubuh kita tanpa terkecuali, khususnya saluran cerna. Gangguan organ tubuh seperti saluran cerna sering kurang perhatian sebagai target organ reaksi yang ditimbulkan dari alergi makanan. Selama ini yang dianggap sebagai target organ adalah kulit, asma dan hidung. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa dengan melakukan eliminasi makanan tertentu pada anak gejala sulit BAB dapat membaik.
Penanganan terbaik pada penderita alergi makanan dengan gangguan sulit buang air besar adalah adalah dengan menghindari makanan penyebabnya. Pemberian obat-obatan pencahar dalam jangka panjang adalah bukti kegagalan dalam mengidentifikasi makanan penyebab alergi. Mengenali secara cermat gejala alergi dan mengidentifikasi secara tepat penyebabnya, maka gejala alergi dapat dikurangi.

ALERGI MAKANAN
Beberapa laporan ilmiah baik di dalam negeri atau luar negeri menunjukkan bahwa angka kejadian alergi terus meningkat tajam beberapa tahun terahkir. Tampaknya alergi merupakan kasus yang cukup mendominasi kunjungan penderita di klinik rawat jalan Pelayanan Kesehatan Anak. Menurut survey rumah tangga dari beberapa negara menunjukkan penyakit alergi adalah adalah satu dari tiga penyebab yang paling sering kenapa pasien berobat ke dokter keluarga.

IMATURITAS SALURAN CERNA
Secara mekanik integritas mukosa usus dan peristaltik merupakan pelindung masuknya alergi ke dalam tubuh. Secara kimiawi asam lambung dan enzim pencernaan menyebabkan rusaknya bahan penyebab alergi (denaturasi allergen). Secara imunologik sIgA pada permukaan mukosa dan limfosit pada lamina propia dapat menangkal allergen (penyebab alergi) masuk ke dalam tubuh. Pada usia anak saluran cerna masih imatur (belum matang). Sehingga sistim pertahanan tubuh tersebut masih lemah dan gagal berfungsi sehingga memudahkan alergen masuk ke dalam tubuh.
Saluran cerna adalah target awal dan utama pada proses terjadinya alergi makanan. Karena penyebab utama adalah imaturitas (keitidak matangan) saluran cerna maka gangguan pencernaan yang disebabkan karena alergi paling sering ditemukan pada anak usia di bawah 2 tahun, yang paling sensitif di bawah 3 bulan. Dengan pertambahan usia secara bertahap imaturitas saluran cerna akan semakin membaik hingga pada usia 5 atau 7 tahun. Hal inilah yang menjelaskan kenapa alergi makanan khususnya sulit buang air besar akan berkurang dengan pertambahan usia terutama di atas 5 atau 7 tahun. Meskipun demikian beberapa kasus bisa berlanjut pada usia dewasa.
SULIT BUANG BESAR
Sulit buang besar biasanya ditandai dengan tidak buang air besar tiap hari atau lebih yang berlangsung dalam jangka lama dan hilang timbul. Sering disertai sulit buang besar ditandai sakit bila buang air besar, ngeden, kotoran berwarna hitam, hijau, keras dan kadang berbentuk bulat seperti kotoran kambing.
Gangguan sulit buang air besar biasanya bisa dideteksi sejak dini. Hal ini dapat dicermati pada salah satu orangtua terutama yang mempunyai wajah yang sama dengan anak juga mengalami sulit buang air besar atau wasir. Pada bayi baru lahir hingga terutama hingga usia 3 bulan biasanya ditandai tidak BAB tiap hari, hiccups (cegukan), sering “ngeden”, meteorismus (kembung), muntah, sering flatus (buang angin), diare atau kolik. Gejala ringan biasanya ditandai bayi sering hiccups atau cegukan yang sering dan agak lama. Gejala ini disertai oleh gerakan seperti mengejan (”ngeden”) pada perut. Biasanya anak tampak sering ”mulet” dengan gerakan tangan sering bergerak lurus ke atas dengan disertai bunyi seperti mengejan di mulut dan perut mengeras. Kadang juga disertai keluhan ”ngeden” bila sedang buang air kecil. Bila buang air besar tampak sulit (ngeden) padahal bentuk feses lembek atau bahkan cair.
Bila keluhan dalam derajat yang tidak ringan sering timbul kolik. Gangguan kolik biasanya ditandai bayi sering rewel seperti kesakitan atau menangis terus menerus tanpa sebab. . Gangguan ini biasanya lebih sering terjadi pada malam. Gangguan inilah yang mengakibatkan bayi sering tidak bisa tidur malam hari dan siang hari jam tidurnya sangat panjang. Kolik diduga karena perut bayi mengalami nyeri dan sakit. Penelitian yang dilakukan penulis, bayi yang mempunyai gejala kolik saat usia 2 hingga 7 tahun beresiko terjadi keluhan sakit perut yang berulang. Hal lain didapatkan penderita kolik beresiko terjadi gangguan nyeri perut saat timbul demam.
Dalam buang air besarpun sering terjadi gangguan, biasanya sulit BAB atau malahan diare. Dikatakan sulit BAB, selain ”ngeden” biasanya bayi tidak bisa BAB setiap hari. Sebaliknya bisa juga terjadi BAB yang sering, pada bayi usia kurang 1 bulan frekuensinya lebih 4 kali perhari atau usia di atas 1 bulan lebih dari 2 kali perhari. Bentuk feses biasanya cair atau bahkan keras, berwarna hijau atau gelap dan berbau tajam. Pada anak yang lebih besar tampilan kotoran feses yang terjadi adalah bulat-bulat seperti kotoran kambing.
Pada lidah sering ditemukan berwarna putih kotor, perubahan itu terjadi karena lidah merupakan bagian dari dari saluran cerna. Bila lidah berubah warna harus diwaspadai sebagai tanda gangguan pada pencernaan. Gangguan buang air besar dapat berupa sulit buang air besar (tidak setiap hari) atau malahan sering buang air besar sebanyak 3 kali atau lebih pada usia di atas 2 minggu .
Pada anak yang lebih besar dapat berupa nyeri perut berulang, sering muntah, buang air besar (>2 kali perhari), gangguan buang air besar (kotoran keras, berak, tidak setiap hari, berak di celana, berak berwarna hitam atau hijau, berak ngeden), kembung, sulit berak, sering flatus (buang angin), sariawan, mulut berbau dan lidah sering kotor berbentuk pulau atau sariawan (geographic tongue).
GEJALA YANG MENYERTAI
Gangguan pada saluran cerna biasanya sering disertai oleh gangguan kulit (dermatitis atopi) dan gangguan pada hidung. Tanda dan gejala alergi pada kulit biasanya sudah dapat di deteksi sejak lahir. Bayi yang baru lahir apabila sejak dalam kandungan sudah terpapar oleh pencetus alergi tampak terdapat bintil dan bercak kemerahan dan kusam pada kulit dahi dan wajah, kadang disertai timbulnya beberapa bintil kecil warna putih di hidung. Pada bayi sering timbul dermatitis atopi di pipi, daerah popok (dermatitis diapers) dan telinga, kadang dijumpai dermatitis seboroikum atau timbul kerak di kulit kepala. Sering juga timbul bintik kemerahan di sekitar mulut. Kadang timbul furunkel (bisul) di kepala dan badan. Mata dan telinga sering gatal dan digosok-gosok. Karena sering timbul gangguan kulit di sekitar leher dan kepala, seringkali disertai pembesaran kelenjar kepala bagian belakang dekat telinga.
Pada anak yang lebih besar sering urticaria (gatal), miliaria (biang keringat), bengkak di bibir, vaskulitis atau pembuluh darah yang pecah) dengan gambaran lebam biru kehitaman seperti bekas terbentur, bercak ke hitam seperti bekas digigit nyamuk.
Perbedaan lokasi alergi kulit sesuai dengan usia tertentu. Pada bayi sering lokasi alergi sekitar wajah dan daerah popok, pada usia anak lokasi tersebut biasanya berpindah pada darerah lengan dan tungkai. Sedangkan pada anak yang lebih besar atau usia dewasa lokasi alergi kulit biasanya pada pelipatan dalam antara lengan atas dan bawah atau pelipatan dalam antara tungkai atas dan bawa. Pada anak di bawah 2 tahun, tanda yang paling sensitif untuk mengetahui bahwa gangguan saluran cerna itu terjadi adalah adanya gangguan tidur malam. Artinya bila gangguan tidur malam itu sering terjadi disertai gangguan saluran cerna maka harus diwaspadai adanya makanan alergi yang masih terkonsumsi.
Mulut adalah termasuk salah satu bagian dari sistim saluran cerna. Bila saluran cerna terganggu karena alergi makanan biasanya tampak juga gangguan pada organ tubuh di daerah mulut di antaranya lidah, gigi dan bagian di rongga mulut lainnya.
Pada bayi lidah sering tampak kotor berwarna putih (like moniliasis symptoms) , gejala ini mirip gangguan jamur pada lidah atau moniliasis sejenis jamur pada mulut. Bedanya pada alergi warna putih hanya tipis dan tidak terlalu tebal, namun pada moniliasis tampak lebih tebal. Bila gangguan tersebut karena jamur biasanya dengan obat tetes mulut jamur akan cepat membaik, namun bila karena alergi biasanya diberi obat jamur tetap tidak akan membaik dan tetap sering timbul. Bila karena alergi sebaiknya tidak perlu diberi obat jamur, namun cukup dibersihkan dengan kasa basah.
Pada anak yang lebih besar gangguan alergi bisa menimbulkan sariawan atau luka (aphtous ulcer) pada lidah dan mulut yang sering berulang. Biasanya juga disertai lidah kotor mirip gambaran pulau-pulau atau geographic tounge).
Gangguan lain adalah timbulnya nyeri gigi atau gusi yang bukan di sebabkan karena infeksi atau gigi berlubang. Gangguan ini biasanya sering dianggap sebagai impacted tooth (gigi yang tumbuhnya miring).

KELUHAN SULIT BUANG AIR BESAR TIMBUL SAAT TIMBUL INFEKSI
Bila pada anak didapatkan gejala infeksi dengan keluhan demam, batuk atau pilek maka sering didpatkan gangguan sulit buang air besar dapat terjadi. Penderita yang sebelumnya mempunyai riwayat gangguan sulit buang air besar, akan mengalami gangguan sulit buang air besar bila sedang mengalami demam atau infeksi apapun pada tubuhnya. Misalnya, saat infeksi tenggorokan disertai sakit perut, saat demam tinggi disertai sulit buang air besar. Keadaan seperti ini sering dikaitkan dengan pemberian obat saat sakit, padahal gangguan tersebut belum tentu karena pemberian obat,

KOMPLIKASI
Bila terjadi gangguan saluran cerna, komplikasi yang sering terjdi adalah berak darah, kesulitan makan, timbul benjolan kecil di daerah anus bila berkelanjutan beresiko wasir (ambein) dan gangguan perilaku anak.
Banyak kasus sulit buang besar mengalami overtreatment atau terapi berlebihan dan jangka panjang dengan pemberian obat pencahar baik melalui oral (minum) atau melalui anus.
Beberapa kasus penderita sulit buang air besar mengalami overdiagnosis sebagai penyakit hirschprung. Overdiagnosis artinya belum terbukti sebagai penyakit hirschprung tetapi divonis dan dioperasi sebagai penyakit tersebut. Penyakit hirschprung adalah gangguan sulit buang air besar yang disebabkan karena tidak adanya ganglion atau persarafan usus besar di daerah sekitar anus. Gangguan ini harus dipastikan dengan biopsi dan harus dilakukan operasi untuk menghilangkan sebagian usus. Penulis pernah mendapatkan beberapa penderita yang divonis sebagai penyakit hirschprung karena berdasarkan pemeriksaan foto barium dan harus melakukan operasi. Saat dilakukan eliminasi beberapa makanan penyebab alergi ternyata gangguan kesulitan buang air besar tersebut tersebut dapat membaik. Berdasarkan pengalaman tersebut sebaiknya bila diagnosis hirscprung meragukan atau tampilan klinisnya tidak jelas sebaiknya harus dipikirkan dahulu apakah faktor alergi berperanan dalam kasus tersebut.
Gangguan sulit buang air besar sering berkaitan dengan kesulitan makan pada anak. Penulis telah mengadakan penelitian terhadap 45 kasus anak sulit makan dan sulit buang air besar, Setelah dilakukan elimnasi makanan penyebab alergi makanan selama 3 minggu, didapatkan perbaikkan sulit makan dan buang air besar secara bersamaan.
Alergi pada anak dapat menyerang semua organ tanpa terkecuali mulai dari ujung rambut sampai ujung kaki dengan berbagai bahaya dan komplikasi yang mungkin bisa terjadi. Terakhir terungkap bahwa alergi ternyata bisa mengganggu fungsi otak, sehingga sangat mengganggu perkembangan anak Belakangan terungkap bahwa alergi menimbulkan komplikasi yang cukup berbahaya, karena alergi dapat mengganggu semua organ atau sistem tubuh kita termasuk gangguan fungsi otak. Gangguan fungsi otak itulah maka timbul ganguan perkembangan dan perilaku pada anak seperti gangguan hiperaktifitas, gangguan emosi, gangguan perkembangan motorik, gangguan tidur malam, gangguan konsentrasi hingga memperberat gejala ADHD dan Autis.
Gangguan pencernaan inilah yang bisa mengakibatkan rangsangan atau gangguan ke otak meningkat. Gangguan ke otak itu sendiri banyak menimbulkan keluhan perkembangan dan perilaku pada anak. Sehingga sekecil apapun gangguan pencernaan tersebut timbul berulang maka harus diwaspadai lebih dini. Hal itu akan diungkap selanjutnya lebih jelas.

DIAGNOSIS ALERGI MAKANAN DAN SULIT BUANG AIR BESAR
Diagnosis alergi makanan dibuat berdasarkan diagnosis klinis, yaitu anamnesa (mengetahui riwayat penyakit penderita) dan pemeriksaan yang cermat tentang riwayat keluarga, riwayat pemberian makanan, tanda dan gejala alergi makanan sejak bayi dan dengan eliminasi dan provokasi.
Untuk memastikan makanan penyebab alergi harus menggunakan Provokasi makanan secara buta (Double Blind Placebo Control Food Chalenge = DBPCFC). DBPCFC adalah gold standard atau baku emas untuk mencari penyebab secara pasti alergi makanan. Cara DBPCFC tersebut sangat rumit dan membutuhkan waktu, tidak praktis dan biaya yang tidak sedikit. Beberapa pusat layanan alergi anak melakukan modifikasi terhadap cara itu. Children Allergy Center Rumah Sakit Bunda Jakarta melakukan modifikasi dengan cara yang lebih sederhana, murah dan cukup efektif. Modifikasi DBPCFC tersebut dengan melakukan “Eliminasi Provokasi Makanan Terbuka Sederhana”. Bila setelah dilakukan eliminasi beberapa penyebab alergi makanan selama 3 minggu didapatkan perbaikan dalam gangguan sulit buang air besar tersebut, maka dapat dipastikan penyebabnya adalah alergi makanan.

PENANGANAN
Penanganan terbaik pada penderita alergi makanan dengan gangguan sulit buang air besar adalah adalah dengan menghindari makanan penyebabnya. Pemberian obat-obat anti alergi dan obat untuk saluran cerna dalam jangka panjang adalah bukti kegagalan dalam mengidentifikasi makanan penyebab alergi. Pada beberapa kasus sulit buang air besar pada bayi yang mengkonsumsi ASI, harus diperhatikan konsumsi diet ibu yang dapat mempengaruhi gangguan pada bayi. Bila sudah dilakukan intervensi atau pengaturan diet pada ibu dan gangguan sulit buang air besar tetap ada biasanya gangguan tersebut akan membaik setelah pemberian makanan. Dalam kasus terakhir ini diduga faktor kadar laktosa ASI yang tinggi berpengaruh pada gangguan tersebut.
Mengenali secara cermat gejala alergi dan mengidentifikasi secara tepat penyebabnya, maka gejala alergi dan gangguan perilaku yang menyertai dapat dihindari. Deteksi gejala alergi makanan khususnyagangguan sulit buang air besar pada anak harus dilakukan sejak dini. Sehingga pengaruh alergi makanan terhadap gangguan tersebut dapat mencegah komplikasi atau gangguan perilaku yang dapat ditimbulkannya.

DAFTAR PUSTAKA
1. Sampson HA, Sicherer SH, Birnbaum AH. AGA technical review on the evaluation of food allergy in gastrointestinal disorders. Gastroenterology.2001; 120 :1026 –1040.
2. Lake AM, Whitington PF, Hamilton SR. Dietary protein-induced colitis in breast-fed infants. J Pediatr.1982; 101 :906 –910.
3. Machida H, Smith A, Gall D, Trevenen C, Scott RB. Allergic colitis in infancy: clinical and pathologic aspects. J Pediatr Gastroenterol Nutr.1994; 19 :22 –26
4. Odze RD, Bines J, Leichtner AM, Goldman H, Antonioli DA. Allergic proctocolitis in infants: a prospective clinicopathologic biopsy study. Hum Pathol.1993; 24 :668 –674
5. Wilson NW, Self TW, Hamburger RN. Severe cow’s milk induced colitis in an exclusively breast-fed neonate. Case report and clinical review of cow’s milk allergy. Clin Pediatr (Phila).1990; 29 :77 –80
6. Pumberger W, Pomberger G, Geissler W. Proctocolitis in breast fed infants: a contribution to differential diagnosis of haematochezia in early childhood. Postgrad Med J.2001; 77 :252 –254
7. Anveden HL, Finkel Y, Sandstedt B, Karpe B. Proctocolitis in exclusively breast-fed infants. Eur J Pediatr.1996; 155 :464 –467
8. Pittschieler K. Cow’s milk protein-induced colitis in the breast-fed infant. J Pediatr Gastroenterol Nutr.1990; 10 :548 –549
9. Vanderhoof JA, Murray ND, Kaufman SS, et al. Intolerance to protein hydrolysate infant formulas: an underrecognized cause of gastrointestinal symptoms in infants. J Pediatr.1997; 131 :741 –744
10. Winter HS, Antonioli DA, Fukagawa N, Marcial M, Goldman H. Allergy-related proctocolitis in infants: diagnostic usefulness of rectal biopsy. Mod Pathol.1990; 3 :5 –10
11. Goldman H, Proujansky R. Allergic proctitis and gastroenteritis in children. Clinical and mucosal biopsy features in 53 cases. Am J Surg Pathol.1986; 10 :75 –86
12. Wyllie R. Cow’s milk protein allergy and hypoallergenic formulas. Clin Pediatr (Phila).1996; 35 :497 –500
13. Kuitunen P, Visakorpi J, Savilahti E, Pelkonen P. Malabsorption syndrome with cow’s milk intolerance: clinical findings and course in 54 cases. Arch Dis Child.1975; 50 :351 –356
14. Iyngkaran N, Yadav M, Boey C, Lam K. Severity and extent of upper small bowel mucosal damage in cow’s milk protein-sensitive enteropathy. J Pediatr Gastroenterol Nutr.1988; 8 :667 –674
15. Walker-Smith JA. Cow milk-sensitive enteropathy: predisposing factors and treatment. J Pediatr.1992; 121 :S111 –S115
16. Iyngkaran N, Robinson MJ, Prathap K, Sumithran E, Yadav M. Cows’ milk protein-sensitive enteropathy. Combined clinical and histological criteria for diagnosis. Arch Dis Child.1978; 53 :20 –26
17. Hauer AC, Breese EJ, Walker-Smith JA, MacDonald TT. The frequency of cells secreting interferon-gamma and interleukin-4,–5, and -10 in the blood and duodenal mucosa of children with cow’s milk hypersensitivity. Pediatr Res.1997; 42 :629 –638
18. Kokkonen J, Haapalahti M, Laurila K, Karttunen TJ, Maki M. Cow’s milk protein-sensitive enteropathy at school age. J Pediatr.2001; 139 :797 –803
19. Powell GK. Milk- and soy-induced enterocolitis of infancy. J Pediatr.1978; 93 :553 –560
20. Sicherer SH, Eigenmann PA, Sampson HA. Clinical features of food protein-induced enterocolitis syndrome. J Pediatr.1998; 133 :214 –219
21. Vandenplas Y, Edelman R, Sacre L. Chicken-induced anaphylactoid reaction and colitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr.1994; 19 :240 –241
22. Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA, Wood RA, Sicherer SH. Food protein-induced enterocolitis syndrome caused by solid food proteins. Pediatrics.2003; 111 :829 –835
23. Murray K, Christie D. Dietary protein intolerance in infants with transient methemoglobinemia and diarrhea. J Pediatr.1993; 122 :90 –92
24. Gryboski J. Gastrointestinal milk allergy in infancy. Pediatrics.1967; 40 :354 –362
25. Lake AM. Food protein-induced colitis and gastroenteropathy in infants and children. In: Metcalfe DD, Sampson HA, Simon RA, eds. Food Allergy: Adverse Reactions to Foods and Food Additives. Boston, MA: Blackwell Scientific Publications; 1997:277–286
26. Halpin TC, Byrne WJ, Ament ME. Colitis, persistent diarrhea, and soy protein intolerance. J Pediatr.1977; 91 :404 –407
27. Jenkins H, Pincott J, Soothill J, Milla P, Harries J. Food allergy: the major cause of infantile colitis. Arch Dis Child.1984; 59 :326 –329
28. Benlounes N, Candalh C, Matarazzo P, Dupont C, Heyman M. The time-course of milk antigen-induced TNF-alpha secretion differs according to the clinical symptoms in children with cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol.1999; 104 :863 –869
29. Cavataio F, Iacono G, Montalto G, et al. Gastroesophageal reflux associated with cow’s milk allergy in infants: which diagnostic examinations are useful? Am J Gastroenterol.1996; 91 :1215 –1220
30. Cavataio F, Iacono G, Montalto G, Soresi M, Tumminello M, Carroccio A. Clinical and pH-metric characteristics of gastro-oesophageal reflux secondary to cows’ milk protein allergy. Arch Dis Child.1996; 75 :51 –56
31. Ravelli AM, Tobanelli P, Volpi S, Ugazio AG. Vomiting and gastric motility in infants with cow’s milk allergy. J Pediatr Gastroenterol Nutr.2001; 32 :59 –64
32. Hill DJ, Hosking CS. Infantile colic and food hypersensitivity. J Pediatr Gastroenterol Nutr.2000; 30(suppl) :S67 –S76
33. Lucassen PL, Assendelft WJ, Gubbels JW, van Eijk JT, van Geldrop WJ, Neven AK. Effectiveness of treatments for infantile colic: systematic review. Br Med J.1998; 316 :1563 –1569
34. Castro-Rodriguez JA, Stern DA, Halonen M, et al. Relation between infantile colic and asthma/atopy: a prospective study in an unselected population. Pediatrics.2001; 108 :878 –882
35. Sampson HA, McCaskill CC. Food hypersensitivity and atopic dermatitis: evaluation of 113 patients. J Pediatr.1985; 107 :669 –675
36. Burks AW, James JM, Hiegel A, et al. Atopic dermatitis and food hypersensitivity reactions. J Pediatr.1998; 132 :132 –136
37. D’Netto MA, Herson VC, Hussain N, et al. Allergic gastroenteropathy in preterm infants. J Pediatr.2000; 137 :480 –486
38. Talley NJ, Shorter RG, Phillips SF, Zinsmeister AR. Eosinophilic gastroenteritis: a clinicopathological study of patients with disease of the mucosa, muscle layer, and subserosal tissues. Gut.1990; 31 :54 –58
39. Caldwell JH, Mekhjian HS, Hurtubise PE, Beman FM. Eosinophilic gastroenteritis with obstruction. Immunological studies of seven patients. Gastroenterology.1978; 74 :825 –828
40. Dobbins JW, Sheahan DG, Behar J. Eosinophilic gastroenteritis with esophageal involvement. Gastroenterology.1977; 72 :1312 –1316
41. Orenstein SR, Shalaby TM, Di Lorenzo C, Putnam PE, Sigurdsson L, Kocoshis SA. The spectrum of pediatric eosinophilic esophagitis beyond infancy: a clinical series of 30 children. Am J Gastroenterol.2000; 95 :1422 –1430
42. Vitellas KM, Bennett WF, Bova JG, Johnston JC, Caldwell JH, Mayle JE. Idiopathic eosinophilic esophagitis. Radiology.1993; 186 :789 –793
43. Martino F, Bruno G, Aprigliano D, et al. Effectiveness of a home-made meat based formula (the Rezza-Cardi diet) as a diagnostic tool in children with food-induced atopic dermatitis. Pediatr Allergy Immunol.1998; 9 :192 –196
44. Van Rosendaal GM, Anderson MA, Diamant NE. Eosinophilic esophagitis: case report and clinical perspective. Am J Gastroenterol.1997; 92 :1054 –1056
45. Rothenberg ME, Mishra A, Collins MH, Putnam PE. Pathogenesis and clinical features of eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol.2001; 108 :891 –894
46. Attwood SE, Smyrk TC, Demeester TR, Jones JB. Esophageal eosinophilia with dysphagia. A distinct clinicopathologic syndrome. Dig Dis Sci.1993; 38 :109 –116
47. Spergel JM, Beausoleil JL, Mascarenhas M, Liacouras CA. The use of skin prick tests and patch tests to identify causative foods in eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol.2002; 109 :363 –368
48. Faubion WAJ, Perrault J, Burgart LJ, Zein NN, Clawson M, Freese DK. Treatment of eosinophilic esophagitis with inhaled corticosteroids. J Pediatr Gastroenterol Nutr.1998; 27 :90 –93
49. Sicherer SH, Noone SA, Koerner CB, Christie L, Burks AW, Sampson HA. Hypoallergenicity and efficacy of an amino acid-based formula in children with cow’s milk and multiple food hypersensitivities. J Pediatr.2001; 138 :688 –693
50. Ortolani C, Ispano M, Pastorello E, Bigi A, Ansaloni R. The oral allergy syndrome. Ann Allergy.1988; 61 :47 –52
51. Ortolani C, Pastorello EA, Farioli L, et al. IgE-mediated allergy from vegetable allergens. Ann Allergy.1993; 71 :470 –476
52. Farrell RJ, Kelly CP. Celiac sprue. N Engl J Med.2002; 346 :180 –188
53. Ferguson A. Mechanisms in adverse reactions to food. The gastrointestinal tract. Allergy.1995; 50 :32 –38
54. Vanderhoof JA, Perry D, Hanner TL, Young RJ. Allergic constipation: association with infantile milk allergy. Clin Pediatr (Phila).2001; 40 :399 –402
55. Iacono G, Carroccio A, Cavataio F, Montalto G, Cantarero MD, Notarbartolo A. Chronic constipation as a symptom of cow milk allergy. J Pediatr.1995; 126 :34 –39
56. Iacono G, Cavataio F, Montalto G, et al. Intolerance of cow’s milk and chronic constipation in children. N Engl J Med.1998; 339 :1100 –1104
57. Daher S, Tahan S, Sole D, et al. Cow’s milk protein intolerance and chronic constipation in children. Pediatr Allergy Immunol.2001; 12 :339 –342
58. Terr AI, Salvaggio JE. Controversial concepts in allergy and clinical immunology. In: Bierman CW, Pearlman DS, Shapiro GG, Busse WW, eds. Allergy, Asthma, and Immunology From Infancy to Adulthood. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1996:749–760
59. Zeiger RS, Sampson HA, Bock SA, et al. Soy allergy in infants and children with IgE-associated cow’s milk allergy. J Pediatr.1999; 134 :614 –622
60. Bellioni-Businco B, Paganelli R, Lucenti P, Giampietro PG, Perborn H, Businco L. Allergenicity of goat’s milk in children with cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol.1999; 103 :1191 –1194
61. Kelso JM, Sampson HA. Food protein-induced enterocolitis to casein hydrolysate formulas. J Allergy Clin Immunol.1993; 92 :909 –910
62. Frisner H, Rosendal A, Barkholt V. Identification of immunogenic maize proteins in a casein hydrolysate formula. Pediatr Allergy Immunol.2000; 11 :106 –110